| Name, Vorname, ggf. Unternehmensbezeichnung des Gewerbetreibenden |
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| Bei juristischen Personen: Name, Vorname des gesetzlichen Vertreters |
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| Straße, Hausnummer |
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| PLZ |
Ort |
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| Telefon |
Fax* |
E-Mail* |
| Bezeichnung der Weiterbildungsmaßnahme, Datum, Inhalt, Umfang (Stunden), in Anspruch genommener Weiterbildungsanbieter |
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Ich bestätige, dass die nach § 34c Absatz 2a GewO bestehende Verpflichtung zur Weiterbildung eingehalten worden ist.
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3Ort, Datum, Unterschrift des Gewerbetreibenden